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Fiche d'informations personnelles



Sexe :
Date de naissance (format jj/mm/aaaa):
Adresse* :
Complément Adresse (si besoin) :
Code Postal* :
Ville* :
Nationalité* :
Tél. mobile* (obligatoire, 10 chiffres sans espace):
Tél. fixe (facultatif, 10 chiffres sans espace):
Courriel* (adresse utilisée pour la licence et l'envoi des messages du club et de la fédération)

Personne à contacter en cas d'accident

(Données faisant partie de la licence mais ne servant pas à l'envoi des messages club )

Nom*:
Prénom* :
Téléphone* (mobile de préférence, 10 chiffres sans espace):
Courriel:

Autre contact (non obligatoire et uniquement pour la communication club)

Ce contact recevra tous les messages envoyés par mail ou SMS par le club concernant le ou la licencié(e).

Téléphone (mobile de préférence, 10 chiffres sans espace):
Courriel